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RONQUIDO y APNEA

 

Dr. Leandro Loiácono
Jefe de ORL del Hospital Regional Ushuaia

 

El ronquido es común en el 25% de los hombres y en el 15% de las mujeres. Algunos estudios sugieren que el ronquido aumenta el riesgo de hipertensión arterial, accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos. Aun así, las compañias de seguro se han resistido a reconocer al ronquido como un problema de salud y su tratamiento no es cubierto.

Qué causa el ronquido?

Cuando nos dormimos, nuestra garganta se relaja causando un colapso o hundimiento de los tejidos blandos. La gente que tiene normalmente pequeño pasaje de aire en la misma desarrolla un bloqueo parcial.

Como el aire es succionado por los pulmones a traves de ese pasaje subobstruído los tejidos blandos de la garganta vibran. El paladar blando y la úvula o campanilla son la causa más común del ruido del ronquido. Pero el ronquido puede también originarse en la nariz, en la base de la lengua y en la laringe.

El alcohol y los sedantes empeoran el ronquido. Tienden a causar una gran relajación de los músculos de la garganta aumentando el ronquido. Cuando una persona esta muy cansada la gran relajación muscular aumenta el ronquido. Algunos individuos que aumentan de peso incrementan la grasa acumulada alrededor de la via aérea. Esto reduce el tamaño del pasaje de aire y exacerba el ronquido. Es por ello que al adelgazar pueden revertir la pérdida de peso.

Los roncadores usualmente roncan más fuerte al estar en posición boca arriba. Por ello algo muy útil es colocar un bolsillo en la  espalda de una remera de pijama y alojar una bola de tenis en él. Esto provoca que el roncador duerma de costado. Desafortunadamente algunos roncadores roncan en todas las poses. 

Hay numerosos tratamientos, desde los descongestivos nasales tomados por via oral hasta las gotas nasales, sprays orales que lubrican la garganta y una amplia variedad de dispositivos que aplicados en la nariz producen un shock eléctrico cuando el ronquido alcanza cierto nivel de intensidad. Si bien estas estrategias no son exitosas contribuyen a disminuir el ronquido ocasionalmente.

Algunos dispositivos consisten en aplicaciones dentales, el más común trabaja por tracción de la mandíbula hacia adelante. Esto le permite a la lengua también ir adelante alejándose de la garganta. Pero estos dispositivos suelen ser disconfortables y causan trastornos de la articulación temporo mandibular. Además el babeo es un problema frecuente no deseado.

El CPAP (presión positiva contínua de la vía aérea) es una máscara aplicada sobre la nariz y conectada por una manguera a una máquina de presión que sopla aire dentro de la vías aérea inflandola evitnado el colapso.  El CPAP es el principal tratamiento no quirúrgico para la apnea de sueño y también para el ronquido. El inconveniente incluye la necesidad de continuarlo de por vida ya que no resuelve las causas. El aparato a menudo causa una sensación de claustrofobia. Como resultado, el CPAP es raramente usado en forma crónica, sino sólo como tratamiento transitorio para paliar los peligros.

La cirugía es el único tratamiento que ofrece la oportunidad de una cura a largo plazo sin necesidad de máquinas o dispositivos como los mencionados. Si la cirugia es exitosa, el ronquido es reducido de modo importante o eliminado.

El laser de dioxido de carbono fue inventado para ser usado para el ronquido hace unos diez años atrás. Se le llamó LAUP (uvulo-palatoplastia asistida por laser) y trabaja por recortado del paladar y la úvula, reduciendo de ese modo el tejido blando y de eese modo abriendo el calibre de la vía aérea. 

Muchos pacientes se han beneficiado con el LAUP y sus resultados fueron muy gratificantes. Se continúa usando aunque muchos individuos son candidatos para un nuevo procedimiento recientemente disponible, la radiofrecuencia.

La radiofrecuencia usa ondas de radiofrecuencia que reducen la cantidad de tejido blando en el paladar blando y úvula. Como el paladar blando cura posterior a la radiofrecuencia, el procedimiento aumenta la tensión del mismo por fibrosis reduciendo la capacidad de vibrar y por lo tanto de roncar. La radiofrecuencia es recomendable y efectiva también en la nariz para disminuir el tejido blando mejorando la respiración y por ende el ronquido por esa causa.

La radiofrecuencia es menos dolorosa comparada con el LAUP y tiene una muy corta recuperación de dos o tres días. Hay que tener en mente que a veces es necesaria más de una aplicación de radiofrecuencia y no es apropiada para todos los pacientes debido a consideraciones anatómicas.

 

Con cualquier tratamiento médico o quirúrgico la tasa de éxito no es del 100% y pueden ocurrir complicaciones aunque son raras. 

Como hemos visto,. los procedimientos para reducir el ronquido y la apnea se dirigen a dos áreas, la nariz y el paladar blando. En ambos casos el tratamiento implica la reducción de tejidos blandos. En la nariz reduciendo el tamaño de los cornetes. A nivel del paladar se tiende a hacer el mismo más corto y rígido reduciendo su capacidad vibratoria. El LAUP está diseñado para cortar a través del cubrimiento mucoso del paladar y remover el largo y grosor excesivos. Esto resulta en una elevación del paladar y aumento de su rigidez. 

Si bien el LAUP es altamente exitoso para tratar el ronquido, está asociado con severo dolor que puede durar por al menos dos semanas. El secreto para evitar el dolor es mantener el forro mucoso intacto.

Esto es más factible mediante la radiofrecuencia. La energía de la radiofrecuencia es liberada por debajo del forro del paladar creando una lesion que permite una reducción de volumen y elevación así como su tensionamiento.

 

Se lleva a cabo insertando una delgada sonda a través del forro en el espesor de los tejidos profundos a tratar. Esto permite una mínima injuria de los tejidos del forro mucoso y una completa recuperación en dos o tres días.

Del mismo modo actúa en la nariz sin afectar el forro mucoso de los cornetes evitando los trastornos del flujo de aire. A menudo es necesario realizar la radiofrecuencia en el paladar en dos tiempos con dos meses de intérvalo entre cada uno. 

En la nariz en cambio se hace una sola aplicación lo más frecuentemente. Recientemente se ha comenzado a utilizar la radiofrecuencia para reducir el tamaño de las amígdalas, las cuales en algunos pacientes reducen el paso del aire produciendo ronquido.

Ciertamente la radiofrecuencia ha significado hasta ahora el mayor avance en el tratamiento del ronquido, el dolor es mínimo y los pacientes no deben discontinuar sus actividades. Los pacientes con paladares excesivamente largos aun así hacen mejor en iniciar un tratamiento con laser debido a que la elevación que precisan es mayor.

 

Tratamiento quirúrgico de la APNEA

La apnea es un trastorno que requiere de tratamiento por numerosas razones. Se piensa que contribuye a aumentar la presión arterial sanguínea, a incrementar el riesgo de ataques cardíacos, accidentes cardiovasculares y muertes súbitas. Quienes la sufren pueden quedarse dormidos de día con efectos negativos en sus vidas, pudiendo incluso accidentarse mientras conducen.

La apnea es reconocida mediante un estudio llamado polisomnografía. Este realiza durante el sueño del enfermo mediciones varias, como el número de apneas que sufre durante el sueño, el número de las mismas por hora y la saturación de oxígeno asociada. Esto puede determinar la necesidad del uso del CPAP. 

Entre otros procedimientos figura la traqueostomía la cual es 100% exitosa en eliminar la apnea, pero es rechazada socialmente por lo que significa respirar a través de un tubo situado en el cuello a través de la tráquea. Sin embargo, sin llegar a éste extremo hay otros procedimientos además de los ya vistos.

Antes del LAUP, se utilizaba un método quirúrgico tradicional llamado úvulo palato faringo plastia, consistente en la resección de tejidos excesivos mediante cirugia convencional. Los resultados son variables, desde excelentes hasta inocentes. Si el trastorno que produce el ronquido es palatino el resultado es bueno, si es lingual o laríngeo no es útil.

Otro procedimiento usado es el avance bimaxilar consistente en la osteotomía de ambos maxilares y su osteosíntesis en posición de avance. En pacientes retrognáticos y con hipoplasia de la premaxila suelen ser indispensables.

Para pacientes cuya obstrucción deviene de la lengua protruida hacia atrás o por causas laringeas la FDA ha aprobado los siguientes procedimientos:

1. Suspensión lingual: es un procedimiento poco invasivo y sirve para evitar que la lengua se colapse hacia atrás obstruyendo la vía aérea durante la hipotonía del sueño. Una sutura se ancla un tornillo de titanio colocado en la cara mucosa de la mandíbula. Esta sutura es pasada como un bucle dentro de la masa muscular lingual, posteriormente es atada hacia adelante junto al tornillo.

2. Suspensión hioidea: su utilidad es para aumentar la apertura de la garganta por debajo de la lengua, combatiendo la causa laríngea de éste trastorno. Esta cirugia es tambien mínimamente invasiva. La cirugía es hecha en el cuello y no desde la boca. Se practican tres pequeñas incisiones en el cuello. A través de ellas dos suturas son ancladas al borde inferior de la mandíbula a cada lado de la línea media, también usando tornillos de titanio. Las suturas son pasadas alrededor del hioides el cual es traccionado hacia la mandíbula. Las suturas son dejadas tirantes llevando el hioides hacia arriba. A causa de que la laringe es llevada hacia el hioides la garganta es dilatada.

De este modo, hay a la hora de tratar un paciente cuatro procedimientos a considerar:

 

1. Uvulopalatofaringoplastia con radiofrecuencia o mediante la técnica desarrollada por el Dr. Leandro Loiácono

2. suspensión lingual

3. suspensión hioidea

4. cirugía ortognática de los maxilares (poco frecuente su indicación y sólo reservada a hipoplasias mandibulares)

 

Hay un procedimiento diagnóstico además de la observación del paciente y el interrogatorio del mismo y de sus allegados:

1. la polisomnografia.

 

Fuente: John J. Jameson M.D.