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Edad	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 años
Sexo	INDIQUE SU SEXO Mujer Hombre
VALOR DE GLUCEMIA *	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 mg/dldl
VALOR DE INSULINA  **	0 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 mmol/l
Perímetro de cintura (*)	cm
Peso (Ejm. 075 kg)	0 1 2 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kg.
Altura  (Ejm 1.70)	0 1 2 . 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 mts.

 

ACLARACIONES

* Valor de glucemia: coloque el valor de glucemia que obtenga de un análisis de sangre en laboratorio

** Valor de insulina: Debe colocar el valor de insulina obtenido en el mismo análisis (misma muestra de sangre) donde obtuvo el valor de glucemia.

El test, no reemplaza la atención médica, es sólo orientador.